ESTIMULACIÓN PROFUNDA

POR RICHARD ROBINSON La estimulación cerebral profunda (deep brain stimulation o DBS) de los núcleos subtalámicos (subthalamic nucleus o STN) se ha convertido en un tratamiento standard para los pacientes con Enfermedad de Parkinson avanzada (EP). ¿Pero cuanto tiempo duran sus beneficios? De acuerdo con el último estudio descripto en la Convención de la American Academy of Neurology (AAN) 2011, las mejorías motoras se mantienen al menos por una década aunque la progresión de la enfermedad y el empeoramiento del compromiso axial continúan la discapacidad del paciente. “Siempre somos consultados por nuestros pacientes por la duración de los beneficios de la operación” dice Elena Moro, médica, profesora asociada en neurología e investigadora del Western Hospital de Toronto. “Pero no hay estudios con seguimiento de más de 8 años. Ahora tenemos más información para darles”. La Dra. Moro, quien lideró el estudio, se dio cuenta que el Hospital era el mejor lugar para mirar los archivos de los pacientes a los cuales la DBS se había utilizado hacia años. Vio que había relativamente pocos pacientes que había recibido este tratamiento en los 90´s. Solo 41 pacientes habían sido tratados con cirugía DBS en el Hospital entre 1996 y 2000. Pero como era uno de los pocos Centros en el mundo que ofrecían este tratamiento en esos años, pacientes con PD vinieron de todo el mundo. Esto hizo que el estudio del seguimiento a largo plazo se hiciera más dificultoso, pues pocos pacientes podían regresar para ser revisados. Por lo tanto, solo 18 de los 41 fueron incluidos en el estudio (9 habían muerto en todos los años pasados por otras razones médicas). Los pacientes que recibieron la cirugía tenían EP avanzada con severas fluctuaciones motoras e incapacitantes disquinesias y no tenían demencia ni condiciones psiquiátricas activas. 7 pacientes habían tenido una palidotomía unilateral previa. La media de la edad de los pacientes era 53 años, representativa de la edad usual en la que se empleaba en aquellos años y la duración media de la EP era de 13 años. “Ahora tratamos de operar al más temprano, por muchas razones” dice la Dra. Moro, incluyendo el creciente reconocimiento de la eficacia del procedimiento en períodos tempranos de la EP. La cirugía fue realizada, como lo es actualmente, con anestesia local, con guía esteroatáxica y registros de electrodos intraoperatorios. Los pacientes fueron evaluados a 1, 5 y 10 años luego de la cirugía. Para el estudio, se filmaron en la última visita en 4 condiciones: medicación+estimulación, solo estimulación, solo medicación y sin medicación ni estimulación. El análisis “ciego” de los videotapes mostró que la función motora era significativamente mejor con la estimulación que sin ella. La diferencia entre el estado de sin medicación y sin estimulación (50 puntos en la UPDRS) Mientras que sin medicación pero con estimulación fue de 35, una mejoría de 15 puntos. Las diferencias en la escala de pacientes con medicación y estimulación, y con medicación/sin estimulación fueron solamente la mitad, sin embargo significativas. En la Escala Unificada de la Enfermedad de Parkinson (UPDRS) motora el mejor score es 0 y el peor es 108. Estudios previos han sugerido que una mejoría de 5 puntos representa una diferencia clínica importante de tamaño moderado. Sin embargo, según la Dra. Moro, no todos los síntomas motores mejoraron de igual manera. Mientras el temblor y la bradicinesia mantuvieron su mejoría, los signos axiales (marcha, balance y palabra) se mantuvieron resistentes al efecto de la estimulación con o sin medicación agregada (solo 2 puntos de mejoría a los 10 años). “Creemos que los signos axiales están controlados por diferentes regiones en el cerebro”, dice. Los signos axiales responden parcialmente a la L-Dopa, pero lamentablemente la EP progresa fuera de las áreas L-Dopa dependientes. Estas mismas áreas son largamente no afectadas por los efectos benéficos de la estimulación, también. La estimulación, como la medicación, realmente no mejoran estos signos en el seguimiento a largo plazo. Estudios recientes, incluidos los del Toronto-Western, sugieren que la estimulación de los núcleos pedunculopontinos podría mejorarlos. Aunque de demasiado temprano para decirlo, acota la Dra. Moro. Las disquinesias y las fluctuaciones motoras se mantienen mejoradas por la estimulación, ya que la reducción de la cantidad de medicación es el beneficio clave en los pacientes con disquinesias severas. Todavía no es claro si la mejoría en las disquinesias es debida solamente en la reducción de la L-Dopa, dice la Dra. Moro, o hipotetizar sobre un efecto directo de la cirugía, “pero el factor más importante es la reducción de la medicación”. Extrañamente los scores sin medicación ni estimulación cambiaron muy poco en el curso del seguimiento. ¿Quiere decir que la STN DBS es neuroprotectora? “No se puede decir con seguridad”, dice la Dra. “y los videos fueron tomados una hora después de desconectar la estimulación”. Normalmente los pacientes empeoran aun más con más tiempo sin estimulación. Entre los efectos secundarios la mayoría comenzó al principio; como el aumento de peso que se mantuvo estable en 8 pacientes a los 10 años. Los trastornos en el control de los impulsos no fueron registrados al año (el reconocimiento de estos trastornos fueron detectados más tarde), pero lo fueron en 3 pacientes a los 5 y 10 años. Otros, como la declinación cognitiva esperada no tenían diferencia entre los 5 y 10 años. Los resultados de este estudio están en línea con otros realizados en otros centros. “Los resultados pueden ser menos llamativos que otros, pero son buenos datos de un buen Centro y a diferencia con otros Centros la evaluación fue “ciega”, dice. Basados en estos resultados ahora comentar a sus pacientes (según los resultados obtenidos) que la cirugía es segura y efectiva mismo a largo plazo. Estos datos se han hecho muy importantes ya que la cantidad de pacientes sometidos a la intervención ha crecido en el tiempo y actualmente hay más 100.00 tratados con este método. COMENTARIO DEL EXPERTO “Este estudio es importante en su campo y recolecta crítica información sobre los resultados a largo plazo en pacientes que tuvieron STN DBS”, dice el Dr. Michael S. Oku, co-director del Centro de Movimientos Anormales del Colegio de Medicina de la Universidad de Florida, en Gainesville. “El estudio ofrece pistas importantes, incluyendo los cambios de peso, la necesidad de más medicaciones en el tiempo”. La PD seguirá su progreso a pesar de la DBS, sin embargo a los 10 años siguen existiendo importantes beneficios. Traducción: Dr. Marcelo Estéguy (Coordinación Médica de Acepar)